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中国医改有出路(上)

2018年02月14日 09:56
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不合时宜的思想观念是今天改革的一大阻力。抱有陈旧观念的人经常是不知道,也不相信自己有陈旧观念的,他知道的话他的观念就不陈旧了,所以改革才难

  【财新网】(专栏作家 朱恒鹏)我此前曾说,中国的医改是政府投了很多钱,做了很多努力,但始终没什么效果的改革。指出问题很容易,给出建议才见真本事,这才是一个称职的“挑刺者”。因为你都不知道该怎么干的时候,还说人家做得不对,这就成问题了。所以,今天我们来看看中国的医疗行业应该怎么走。

  首先要看医疗行业的大趋势。

  第一个趋势:随着经济发展,生活水平提高,人类寿命延长,慢病逐渐成为人们疾病的主要类型。现在肿瘤(也就是癌症)都是慢病了。慢病和急症所对应的诊疗方式和服务需求是不一样的。急症是诊断明确,治疗也快,治好就治好了,慢病是什么?治不好还一直拖着,它对医疗服务的需求量越来越大。

  第二个趋势:全世界的医疗行业都在“去机构化”。病人在医院看病住院比重逐渐下降,看病就医越来越个性化,可以在小诊所甚至在家庭。

  第三个趋势:医疗的效果有越来越标准的测度方法。以美国为例,20世纪80年代后,美国的每百人住院人次呈下降趋势。我之前讲中国不是这样的,中国住院人次还在不断增加,中国和国际趋势是相反的。我必须重新强调一次,中国的住院人次是和院均病床数量高度正相关的。

  为什么医院越来越多、越来越大,为什么要去医院住院?有人说这是市场机制惹的祸。我用一个案例告诉大家答案。2017年年中,一个在直辖市、全国知名的妇幼医院要扩建。如果扩建到1000张病床,按现行规定需要增加12万平方米,要走审批,还需要巨额投资。且没有5-7年,扩建还完不成。但其实,妇产不是一个重资产的业务。如果大家去过日本和中国台湾地区,就会发现满大街都是妇产诊所,一个妇产科大夫带着几个护士就能接生。日本的婴儿死亡率很低,妇产诊所的安全性十分有保障。但是中国内地现在不但规定诊所不能接生,一级医院都不能接生了。所以我跟他们提建议:你们这个城市有大量的二级、三级宾馆是闲置的,你租一个宾馆20年。经过改造装修就是妇产医院分院,你本院的300个病床留给疑难杂症和危急重症,生孩子的手术,特别是顺产,你一年2个宾馆上400到500张病床,三年就到1500张病床,你建六七个分院,分布在各区,老百姓就医方便,你不仅省钱还能很快赚钱。但领导不同意,说这叫什么医院,我们要的是个10万平方米的大医院。

  其次,我们需要关注医疗这个行业的特殊性。医疗是很职业化、专业化的行业。第一,它是靠知识和信息以及经验工作。第二,信息不对称,医生明白患者的病情,患者无法搞清自己的病情。第二条带来了第三条,除了本行业的人能懂,外行都不懂。而且即便同行懂,同行不身临其境,也不敢说完全了解你的诊断。

  这个行业特殊性就是高度专业化、高度信息不对称,所以这个行业有一些很重要的安排,在社会学上称之为职业化,行业自治、行业自律,职业化走向专业化。而且,只有职业化才能有优质服务,行政化是不会导致职业化的。要有个职业群体说了算,不是由职业领导说了算,这叫职业化。什么叫行政化?领导说了算,大家就奔着领导去了,领导喜欢啥,我就做啥,这个时候就无法走上职业化,所以不能让职业人士顺着领导办事,要按职业规律办事。医疗行业真正职业化了,就能慢慢走向专业化。

  那么,医疗行业真正走向职业化、专业化,政府能够做点什么呢?说起来也很简单,我提出的建议是:

  第一,放开医生开办诊所、医疗机构的权利。如果一个医生能够获得执业医师资格证书,那么他开诊所,开门诊部,不需要审批。借用本届政府经常提的一句话——取消前置审批,加强动态监管。现在你要想开诊所,那审批环节多了,没有一年半载拿不到执照,好多申请人七八个月不知道该去找谁,每个部门都只管自己的事情,交叉地带根本找不到个回答的人,然后跑了一圈,还没有把证拿全。大家可能会担心,如果允许一个有医师资格证的人想办医院就办医院,他要干坏事怎么办?你想多了,一个人辛辛苦苦读完医科大学,拿到医师证书,然后为了坑几万块钱,这种事情太不划算了,医生不会干的。

  第二,放开商业机构办网上医生查询系统。

  第三,财政只要掏钱了,就不让财政再收回去,都拿出来放到医保里,学英国、美国,钱跟着人走。患者愿意去哪看病,财政投入的钱就给谁。大家注意,这和填完报表领工资,和老头老太太找你服务完了给你报销,那是两个概念,你见到老大妈,老大妈说好你才能拿到钱,和你在办公室里编好表,给你钱是完全不同的。这里监督力度差异大了,一个县级卫生局就二三十个人的编制,根本无法完成三十多个乡镇卫生院的考核工作。老头、老太太,人就多了,哪个医生干不好他都能知道且特别重视,因为他自己拿着钱办自己的事。

  第四,放开网上开处方药。网上能送药,患者购药方便,医保能报销,谁还到三甲医院去买药。有人说网上卖药有风险,但其实网络卖药的痕迹那是最容易查的,药店你都允许卖药,网上卖药你有什么可担心的。

  我的建议不多,政府就做这几条就够了。大家注意了吗?我没要求卖掉公立医院,我也没要求砸掉公立医院医生铁饭碗,我只说给公立医院的医生一个选择,他愿意在外面开一个诊所就让他开,他不愿意开,咱也不强迫。只要有10%的人出来开就够了,改革就有效果了。

  政府可以做点什么?研究医改这么多年,我知道政府对好多政策都很纠结。比如,最晚到2013年我们就开始建立分级诊疗体系,但为什么到现在三甲医院的业务量仍然很大?我告诉大家,虽然党中央、国务院、卫生部都在推分级诊疗、医联体,转诊体系等等,政策虽然好,但却没人执行。

  为什么大家都不愿意执行新政呢?我给大家讲三个真实的调研案例。

  第一个案例:一个沿海地区的三甲医院院长说,作为一个外科专家,作为一个医生,我坚决支持分级诊疗,就像我们医院每年400多万人次门诊,60%不需要我们看,我们都是专家,头疼、脑热、狂犬病都跑我们这来看,是一种浪费。我们每年15万住院,至少有七八万不需要在我们医院这儿住院,二级医院就能解决。我到欧洲考察过,我的手术80%都可以在日间手术中心做。所以作为一个医生,我坚决支持分级治疗。

  但是他又说,作为一个三甲医院院长,我坚决反对分级诊疗,为什么?他说我们老院长2004年当院长,2012年当卫生局局长,在他这八年任上,我们每年平均增速25%,业务翻两番。老院长2012年去当卫生局局长的时候,我们全员平均年收入22万,老院长就把这个医院交给我了。我一上任怎么办?我现在有3500张病床,我要填满,我们平均每34个门诊出一个住院。所以要填满3500张病床,门诊就不能减少。但你让我搞分级治疗,我就必须和大家讲,咱们作为一个三甲医院、教学医院,不能总去看常见病、多发病,太低档了,咱们要恢复到三甲医院的定位,叫什么?疑难杂症、危急重症、教学科研。所以在我任院长期间,我们的门诊不但不增加,我们还要削减60%,我们住院和手术也要削减50%-60%,我们的病床也应该再减一半,我们的员工也应该再减一半。在我任上,大家的收入不但不能继续增加,还可能会丢掉工作。他说,我要真干分级诊疗的事,你说我这院长能干一星期吗?

  第二个案例:2017年,我承担了一个国家课题去地方调研,一个沿海地区的中等内陆地级市,卫计委主任比较重视,亲自出来接待我,先照着稿子给我汇报,做了这些那些分级诊疗工作。念完了稿子,然后说,朱教授你来一趟也不容易,我和你说一说心里话。

  他说,2012年之前我是人民医院院长,我刚当院长的时候,我们医院只有800张病床,然后加床加到1100还不够,所以我们就建了一个新院区,一期工程2000张,合在一起现在有3500张。前两年,我们新院区二级工程招标了,地基也打好了,如果建成的话,能增加1500张床。这样,我们这个医院就会成为5000张床的大医院了。不但是我们地区最大的,在周边四个地级市也是最大的,这是我的人生梦想。结果,去年财政部下了一个文件,禁止医院负债建设。为了防范金融危机,我们财政部不准公共机构借钱盖大楼。他说,你看我们医院地基都打好了,不让我盖了。朱教授,明年我就退休了,我就这一个梦想了,你能不能帮我反映一下。我说你作为卫计委主任告诉我,如何积极推进分级诊疗?我说你从院长位置改到卫计委主任位置,脑子却没跟着改过来,我说如果把你那个医院从3500张病床做到5000张病床,增加1500张床后,医生从哪里来?还是从县医院基层挖吧,患者从哪里来?还是从下面挖吧。你前面报告说要做分级诊疗,后面又通过做大医院将患者医生往上集中。这是不是矛盾了?

  第三个案例:一个国家部委,召集专家、医生、院长讨论,放开医生多点执业问题。我作为专家去参加了,大家发言完了,领导总结说,我们也要理解三甲医院的院长为什么不赞成、甚至反对医生多点执业。如果三甲医院的医生多点执业,他把那些轻病,容易治的病推到外面去了,把疑难杂症、风险多的病留给了本院,就是肥肉给外面吃,骨头让本院啃。我说,领导,你刚才说的这就叫分级诊疗——容易治的、简单的在外面治,疑难杂症、危急重症、难啃的留给三甲医院。他也同意。但领导的总结发言,你觉得他说的不对吗?我们确实需要考虑三甲医院院长的想法和困难。

  十九大上总书记有一句话,“突破利益固化的藩篱”。这个话说是对的,但是大家做是不是难?非常难。李克强总理有一句话,触及利益比触及灵魂还难,是不是这样?大家想想都是这样。利益后面还有一个问题,是观念的问题。十九大总书记又有一句话叫,“坚决破除一切不合时宜的思想观念和体制机制弊端”,这句话非常对,不合时宜的思想观念也是我们今天改革的一大阻力。但大家知道陈旧观念的特色吗?抱有陈旧观念的人经常是不知道,也不相信自己有陈旧观念的,他知道的话他的观念就不陈旧了。所以改革才难。■

  作者为中国社会科学院经济研究所副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任

责任编辑:张帆 | 版面编辑:邱祺璞
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